Диагностическими критериями легочного сердца являются:
• наличие этиологических факторов легочного сердца;
• легочная гипертензия;
• гипертрофия и/или дилатация правого желудочка;
• сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.
Тахикардия, акроцианоз, набухание ?ейных вен, увеличение печени, периферические отеки, жидкость в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). При развитии относительной недостаточности трехстворчатого клапана наблюдается пульсация ?ейных вен (положительный венный пульс) и печени.
Антибактериальные препараты выбора при внутрибольничных пневмониях:
• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав) по 1,2 г через 6—8 ч внутривенно;
• цефалоспорины II, III и IV поколения — цефотаксим, цефта-зидим (фортум), цефтриаксон (роцефин), цефепим (максипим) по 1-2 г каждые 8 ч внутривенно, внутримы?ечно;
• аминогликозиды — гентамицин 240—320 мг/сут внутримы?ечно, внутривенно равными дозами каждые 8 ч; тобрамицин или сизомицин в той же дозе, амикацин (амикин) по 10-15 мг/кг массы тела в сутки равными дозами каждые 8— 12 ч внутривенно, внутримы?ечно;
• респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, пефлоксацин внутривенно;
• карбапенемы — тиенам (имипенем/целастин) по 1—2 г внутривенно, внутримы?ечно через 6—8 ч.
При неизвестной этиологии проводится терапия двумя антибиотиками: защищенные аминопенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины + аминогликозиды, цефалоспорины + макролиды. Средствами выбора лечения пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, являются антипсевдомонадные пенициллины — азлоциллин, тикар-циллин, пиперациллин, тикарциллин/клавулановая кислота в сочетании с аминогликозидами. ?з цефалоспоринов обладают активностью в отно?ении синегнойной палочки цефотаксим, цефоперазон (цефо-бид), цефтриаксон (лонгацеф) и цефепим.
При аспирационной пневмонии в связи с высокой вероятностью анаэробов в схему лечения входят антианаэробные препараты ?ирокого спектра действия — защищенные аминопенициллины, цефотетан, цефокситин, карбапенемы или метронидазол, тинидазол в сочетании с другими антибиотиками.
19. Ч.то входит в комплексное лечение пневлю-ний наряду с антибактериальной терапией?
В комплексное лечение тяжелых пневмоний входит дезинтоксикаци-онная терапия — гемодез 400 мл/сут, солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера), глюкоза 5% — 400-800 мл/сут; иммуно-заместительная терапия — свежезамороженная плазма, иммуноглобулин; коррекция микроциркуляторных нару?ений — гепарин до 20 000 ЕД/сут, реополиглюкин 400 мл/сут; кислородотерапия, противовоспалительные средства — ибупрофен, диклофенак, индометацин, глюкокортикоиды; сердечно-сосудистые средства, витамины, средства для улуч?ения бронхиального дренажа — муколитики, бронходилататоры.
Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются развитие ?ока, гипотензии, аллергических реакций, бронхообструктивный синдром, агранулоцитоз.
Физиотерапевтическое лечение обычно назначается в фазе разре?ения, включает: УВЧ, индуктотермию, амплипульстерапию, с рассасывающей целью — электрофорез лекарственных препаратов (гепарина, хлорида кальция, лидазы); лазеротерапия.
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются:
• пенициллины — бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД внутримы?ечно равными дозами каждые 4—6 ч при легком течении пневмонии и по 2-4 млн ЕД внутривенно, внутримы?ечно 6 раз в сутки при тяжелом течении; ампициллин в дозировке 0,5 г через каждые 4-6 ч, суточная доза — 2-3 г;
• амоксициллин 0,25—0,5 г 3 раза в день для приема внутрь или 0,25-1 г каждые 8 ч внутривенно при тяжелом течении пневмонии;
• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксициллин + + клавулановая кислота” (аугментин, амоксиклав) 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь, при тяжелом течении по 1,2 г через 6—8 ч внутривенно;
• макролиды — эритромицин по 0,25-0,5 г внутрь каждые 4—6 ч или по 0,2 г 2—3 раза в сутки внутривенно в тяжелых случаях в течение нескольких дней с последующим переходом на пероральный прием; рокситромицин по 150—300 мг 1—2 раза в сутки внутрь; азитромицин по 500 мг/сут 1 раз в день в течение 3—5 дней;
• цефалоспорины I—IV поколений — цефалоридин (цепорин) 1—4 г/сут внутривенно, внутримы?ечно; цефазолин (цефами-зин, кефзол) 2—4 г/сут внутривенно, внутримы?ечно; цефу-роксим (кетоцеф) 3-6 г/сут внутривенно, внутримы?ечно; цефотаксим (клафоран) до 6 г/сут внутримы?ечно, внутривенно; цефтриаксон (роцефин), цефепим (максипим) по 1—2 г каждые 8 ч внутривенно; цефаклор (цеклор) и цефуроксим аксетил (зиннат) по 0,5-1 г 3-4 раза в день внутрь, максимальная суточная доза до 4 г;
• ранние фторхинолоны — офлоксацин по 0,4—0,8 г через 12—24 ч внутрь, внутривенно, внутримы?ечно; ципрофлокса-цин в той же дозе;
• респираторные фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки внутрь, внутривенно; моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки внутрь, внутривенно; пеф-локсацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь, внутривенно.
Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, защищенные аминопеницил-лины, респираторные фторхинолоны являются препаратами выбора при эмпирическом лечении пневмонии тяжелого течения, как в виде монотерапии, так и в комбинации: аугментин + макролид, цефотаксим или цефтриаксон + макролид внутривенно.
Основные признаки гипертрофии правого желудочка следующие. Надчревная пульсация (за счет увеличенного правого желудочка). Рас?ирение абсолютной и относительной сердечной тупости вправо.
Акцент II тона над легочной артерией. Ослабление I тона трехстворчатого клапана.
Показаниями к госпитализации больных пневмонией являются:
• частота дыханий > 30 в 1 мин;
• диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;
• систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений > 125 в 1 мин;
• температура тела < 35,5° С или > 40,0° С;
• нару?ение сознания;
• вовлечение в процесс двух и более долей;
• наличие полости (полостей) распада;
• значительный плевральный выпот;
• сепсис и полиорганная недостаточность;
• лейкопения < 4х10^9/л или лейкоцитоз > 25,0 х10^9/л;
• креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л*;
• анемия (гемоглобин < 90 г/л)
• социальные проблемы (невозможность адекватного ухода и выполнения назначений врача).
Пневмонии у лиц стар?е 60 лет и при наличии хронических сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваску-лярная болезнь), как правило, требуют госпитализации.
Течение и исход плевритов определяются характером основного заболевания, чаще всего при благоприятной динамике плеврит подвергается полному обратному развитию, однако возможно и образование плевральных сра?ений.
Лечение пневмоний складывается из антибактериальной терапии, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, реабилитации.
Основой лечения пневмоний является антибактериальная терапия, которая должна быть ранней и учитывать соответствие антибактериального препарата предполагаемому или выделенному возбудителю. Лечение следует начинать антибиотиками с бактерицидным действием. Необходим также выбор оптимальной дозировки препарата (разовой и суточной), путей введения препарата, учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии, длительности терапии.
Если возбудитель пневмонии известен, то выбор антибиотика не вызывает затруднений. В боль?инстве случаев вначале лечение пневмонии носит эмпирический характер. Выбор антибиотика производится с учетом эпидемиологических данных, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний, клинической картины заболевания, тяжести течения пневмонии, условий ее возникновения. При отсутствии эффекта в течение 2—3 дней необходимо заменить антибиотик или увеличить его дозу. После выделения возбудителя лечение корректируют.
В боль?инстве случаев лечение пневмоний проводится одним антибиотиком. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются: тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе, пневмонии у больных с иммунодефицитом, пневмонии у пожилых на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (сме?анная флора), наличие ассоциации микробов. Эффективны комбинации пенициллинов с препаратами, ингибирующими действие [3-л актам аз (клавулановая кислота).
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью течения пневмонии, наличием осложнений. При легком течении пневмонии и отсутствии осложнений антибиотики отменяют через 3—4 дня после нормализации температуры. При таком подходе длительность лечения составляет 7—10 дней. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной пневмонии составляет 14 дней. Стафилококковую пневмонию и пневмонию, вызванную гра-мотрицательными бактериями, осложненные пневмонии лечат антибиотиками 2—3 нед. Длительность лечения легионеллезной пневмонии составляет 21 день. Антибактериальная терапия может быть отменена при нормализации температуры или температуре < 37,5° С; отсутствии интоксикации, дыхательной недостаточности, гнойной мокроты; при количестве лейкоцитов в крови < 10 х 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%; при отсутствии отрицательной динамики на рентгенограмме. Между тем, сохранение рентгенологических изменений при полной нормализации самочувствия больного не является показанием к продолжению антибактериальной терапии. Динамика рентгенологических данных происходит медленнее по сравнению с клинической картиной и не может служить критерием для продолжения антибактериальной терапии.
Основными признаками стабильной легочной гипертензии являются следующие. Акцент и расщепление II тона над легочной артерией.
Рентгенологические признаки — выбухание легочного ствола и увеличение правого желудочка, рас?ирение диаметра легочного ствола более 15 мм в прямой проекции, усиление сосудистого рисунка корней легкого, увеличение диаметра правой нисходящей ветви легочной артерии.
Повы?ение давления в легочной артерии — выявляется с помощью инструментальных методов (ультразвуковая диагностика, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с использованием тер-модилюции, интегральная реография и реография легочной артерии и др.). В норме у здоровых людей систолическое давление в легочной артерии в покое составляет 25—30 мм рт. ст.; диастолическое — 8—9 мм рт. ст.; среднее — 13—19 мм рт. ст.
Основными принципами лечения плевритов являются:
а) этиотропная терапия с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам;
б) плевральные пункции при экссудативном плеврите, при необходимости — повторные, с максимальным удалением экссудата для полного расправления легкого и предупреждения облитерации плевральной полости; для профилактики эмпиемы плевры в плевральную полость вводятся антибактериальные средства;
в) симптоматическая терапия, направленная на купирование боли, ка?ля, оды?ки (анальгетики, противовоспалительные средства и др.);
г) средства, повы?ающие реактивность организма (комплекс витаминов, переливание плазмы, донорский иммуноглобулин);
д) дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина и других растворов);
е) лечение эмпиемы плевры проводится в специализированном хирургическом отделении путем дренирования и промывания плевральной полости с постоянной активной аспирацией.
При опухолевом плеврите проводится системная химиотерапия, дополняемая введением противоопухолевых препаратов внутриплеврально.
При рецидивирующем опухолевом плеврите предупредить накопление экссудата иногда позволяет склерозирующая терапия с помощью внутриплеврального введения раствора доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора), которую можно повторить через 48 ч. С обезболивающей целью в склерозирую?ий раствор добавляют лидо-каин (3 мг/кг, максимально 150 мг). Склерозирующую терапию можно выполнить также путем внутриплеврального введения блеомицина или циклофосфана.