Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. Отмечается сме?ение средостения в здоровую сторону. При неболь?их плевральных выпотах затенение занимает реберно-диафрагмальный синус в прямой проекции и задний синус в боковой проекции, купол диафрагмы, как правило, расположен высоко.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить также базаль-ный. осумкованный и междолевой плевриты. Провести дифференциальный диагноз между осумкованным плевритом и инфильтратом легкого надежно позволяют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
При накоплении плеврального выпота образуются три «треугольника». Область тупого перкуторного звука, ограниченная линией Дамуазо, которая идет косо от позвоночника вверх до задней подмы?ечной линии и затем косо вниз к грудине, образована плевральным выпотом. Между позвоночником и линией Дамуазо на больной стороне — треугольник Гарланда, который образован поджатым легким. Перкуторный звук здесь ясный, легочный, дыхание жесткое.
Смещенное средостение в здоровую сторону образует участок притупления — треугольник Грокко-Раухфуса, ограниченный позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. В этом треугольнике выслу?иваются тоны сердца.
Синдром плеврального выпота включает следующие признаки. Главной жалобой больного является оды?ка. Тупые боли, чаще тяжесть в боку, оды?ка нарастает при накоплении боль?ого количества жидкости. Положение больного вынужденное, лежит на больном боку. При осмотре отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны, увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, рас?ирение межреберных промежутков.
При перкуссии верхняя граница определяемой тупости идет косо от позвоночника вверх до задней подмы?ечной линии и далее кпереди косо вниз (линия Дамуазо).
Над областью выпота определяется тупой перкуторный звук. При аускультации в зоне тупости перкуторного звука определяется ослабленное везикулярное дыхание или дыхание не выслу?ивается (последнее — при боль?их объемах выпота), голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Над линией Дамуазо дыхание жесткое, здесь может выслу?иваться ?ум трения плевры. Перкуторные границы сердца сме?аются в противоположную плевриту сторону.
При перкуссии наличие плеврального выпота может быть обнаружено, если его объем превы?ает 300-500 мл; повы?ение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению выпота примерно на 500 мл.
Начало заболевания острое. Основным симптомом фибринозного плеврита является боль при дыхании, усиливающаяся при ка?ле, наклоне туловища в здоровую сторону. При диафрагмальном (базальном) плеврите боль локализуется в нижних отделах грудной клетки и верхней половине живота, она может иррадиировать в надключичную область и ?ею в связи с поражением диафрагмального нерва. Положение больного вынужденное, лежит на больном боку.
Пораженная сторона отстает при дыхании, при перкуссии определяется снижение подвижности нижнего края легких. При аускультации на пораженной стороне дыхание ослабленное, выслу?ивается ?ум трения плевры. При фибринозном плеврите интоксикация и лихорадка выражены слабо.
Накопление экссудата в плевральной полости связано с повреждением листков плевры, повы?ением проницаемости капилляров и/или со снижением оттока экссудата по лимфатическим протокам.
При инфекционных плевритах микроорганизмы проникают в плевральную полость чаще всего непосредственно из расположенных суб-плеврально легочных очагов (при пневмонии, туберкулезе) или по лимфатическим сосудам, реже гематогенным путем. В развитии инфекционного процесса в плевре имеет значение не только непосредственное ее инфицирование и вирулентность микроорганизмов, но и местные условия, способствующие развитию инфекции в плевральной полости, например, скопление в ней воздуха или крови.
Неинфекционные плевриты связаны с реакцией плевры на излив?уюся кровь или с воздействием на плевру токсических веществ из прилежащих инфекционных очагов, а иногда — с поступлением в плевру ферментов и воспалительного экссудата (по лимфатическим сосудам диафрагмы из брю?ной полости), что бывает при панкреатитах.
При опухолевых плевритах накопление экссудата обусловлено не только воздействием на плевру продуктов опухолевого обмена, но и нару?ением лимфатического дренажа, а также инфильтрацией плевры опухолевыми клетками или ее метастатическими поражениями.
Патогенез плевральной экссудации при ревматизме, системной красной волчанке и других заболеваниях соединительной ткани связан с иммунными нару?ениями, системным поражением сосудов, что приводит к повы?ению их проницаемости.
Формирование фибринозного (сухого) плеврита обусловлено неболь?им количеством выпота при сохранив?емся оттоке, когда жидкая часть экссудата резорбируется, а на поверхности плевры остается выпав?ий из экссудата фибрин. Если же скорость экссудации превы?ает возможности оттока или отток блокируется в результате воспаления, то в плевральной полости накапливается жидкий экссудат — плеврит становится серозно-фибринозным или серозным.
При обратном развитии жидкая часть экссудата резорбируется, а фибринозные наложения могут подвергаться организации в результате развития соединительной ткани — с формированием ?варт и частичной или полной облитерацией плевральной полости.
При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой развивается эмпиема плевры. Гнойный экссудат резорбироваться не может, его элиминация возможна только при прорыве наружу или через бронхи, либо путем дренирования плевральной полости.
При канцероматозе плевры, инфаркте легкого, панкреатите, иногда при туберкулезе и некоторых других заболеваниях наблюдается геморрагический плеврит. При длительном течении в экссудате могут появляться кристаллы холестерина и развивается «холестериновый плеврит».
Плевриты подразделяются следующим образом.
По этиологии:
А. ?нфекционные:
• стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый и др. (при пневмонии, абсцессе легкого и др.);
• туберкулезный (при туберкулезе легких и лимфатических узлов);
• грибковые (при актиномикозе, нокардиозе, кандидозе и др.);
• паразитарные (при амебиазе, эхинококкозе, парагониазе и
Б. Неинфекционные (асептические):
• опухолевые (канцероматоз плевры, мезотелиома);
• при ревматизме и диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, дерматомиозите, склеродермии, узелковом пери-артериите и др.);
• травматические;
• ферментативные (при панкреатите);
• при других заболеваниях (уремии, асбестозе, инфаркте легкого и др.).
В. Сме?анные: По патогенезу:
• инфекционные;
• инфекционно-аллергические;
• аллергические и аутоиммунные;
• токсические;
• токсико-аллергические.
По распространенности поражения плевры:
• диффузные (тотальные);
• отграниченные (осумкованные). По характеру воспаления:
• фибринозный;
• серозный;
• серозно-гнойный;
• гнойный (эмпиема плевры);
• геморрагический;
• хиллезный. По течению:
• острый;
• подострый;
• хронический.
В терапевтической практике наиболее часто встречаются плевриты при бактериальных пневмониях (стрептококковых, стафилококковых, вызванных клебсиеллой) — парапневмонические и метапневмонические, а также при туберкулезе, инфаркте легкого и опухолях.
Плеврит — воспаление листков плевры, характеризующееся накоплением экссудата в плевральной полости. В зависимости от характера экссудата различают фибринозный (сухой), серозный, серозно-фибри-нозный, геморрагический плевриты. Гнойный плеврит называют эмпиемой плевры.