Болезни человека

Адекватная бронхолитическая терапия больных ХОБЛ не только вызывает временное умень�?ение оды�?ки и улуч�?ение функциональных показателей легочной вентиляции (ОФВ,), но и способна замедлить темпы прогрессирования болезни. При ХОБЛ бронходила-тирующий эффект не такой выраженный, как при бронхиальной астме, однако даже неболь�?ая бронходилатация может вести к снижению сопротивления дыхательных путей и умень�?ению работы дыхания.
Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улуч�?ает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения умень�?ает степень и скорость падения ОФВ.
Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, р2-симпа-томиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.
Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется путем использования дозированных аэрозолей с помощью ингаляторов или спейсеров и сухих пудр.
Препаратами первой линии при терапии ХОБЛ являются ингаляционные М-холиноблокаторы. Они характеризуются более выраженным бронхолитическим действием и минимальным числом побочных реакций по сравнению с другими классами бронхолитиков (р2-агонисты); плохое всасывание их через биологические мембраны при ингаляционном введении ограничивает развитие системных побочных эффектов. Среди М-холиноблокаторов наиболее �?ирокое распространение получил ипратропиум бромид (атровент).
В случае неэффективности монотерапии атровентом целесообразно перейти к комбинированному назначению ингаляционных М-холиноблокаторов и р2-агонистов короткого действия.
Бета-2-агонисты являются эффективными бронхорас�?иряющими препаратами при терапии обострения ХОБЛ.
Комбинированное применение ингаляционных М-холиноблокаторов и р2-агонистов короткого действия — сальбутамола (вентолина), фенотерола (беротека), тербуталина (бриканила) и др. у больных ХОБЛ нередко оказывается более эффективным, чем терапия бронхолитика-ми одной группы. Хоро�?ий эффект на этом этапе лечения ХОБЛ наблюдается при применении аэрозоля, содержащего ипратропиум бромид и фенотерол (беродуал), и других аэрозолей, содержащих комбинации М-холиноблокаторов и р2-агонистов.
В случае неэффективности комбинированного лечения ингаляционными М-холиноблокаторами и р2-агонистами короткого действия целесообразно отменить последние и перейти к сочетанному применению атровента и препаратов теофиллина.
Теофиллин — основной препарат из числа метилксантинов, используемых в лечении хронической обструктивной патологии легких.
Комбинированное назначение атровента и препаратов теофиллина характеризуется аддитивным действием. Теофиллин дает выраженный гемодинамический эффект — повы�?ает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улуч�?ает перфузию и�?емизиро-ванного миокарда. Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale.
В настоящее время имеются пролонгированные препараты теофиллина: I поколения (двукратный прием в сутки) — теопэк, Слоу-Фил-лин и др.; II поколения (однократный прием в сутки) — тео-24, уни-фил и др.
Глюкокортикоиды. В настоящее время системные глюкокортикоиды принято назначать в тех случаях ХОБЛ, когда обструкция дыхательных путей остается тяжелой и обусловливает потерю трудоспособности — несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхолитическую терапию.
Назначают метилпреднизолон (16—32 мг/сут) или преднизолон (20—40 мг/сут) на фоне продолжающегося максимально возможного бронхолитического лечения. При наличии объективного улуч�?ения дозу быстро умень�?ают с последующей отменой. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов. Перевод больного в дальней�?ем на ингаляционные стероиды ре�?ается индивидуально.
Антибактериальная терапия. При бактериологических исследованиях бронхиального секрета на высоте обострения ХОБЛ в 80% случаев выделяют культуры Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mo-raxella catarrhalis.
Основными показаниями к назначению антибиотиков в периоды обострения ХОБЛ являются клинические признаки — гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. При этом используемые антибиотики должны отвечать очедующим требованиям:
а) активность в отно�?ении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae;
б) хоро�?ее накопление в бронхиальном секрете;
в) низкая частота резистентности;
г) низкая токсичность и минимальный риск аллергии.
Наиболее часто в периоды обострения ХОБЛ назначают полусинтетические пенициллины — ампициллин или амоксициллин внутрь в дозе 0,5—1 г 3 раза в сутки. При устойчивости микроорганизмов к этим препаратам их комбинируют с ингибиторами беталактамаз: амокси-циллин+клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам.
При лечении обострения ХОБЛ используют и цефалоспорины для перорального приема — цефаклор (по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки внутрь), цефуроксим (по 0,25 г 2 раза в сутки) и др.
В последнее время весьма �?ироко в данной клинической ситуации стали использоваться макролиды. Это объясняется отчасти тем обстоятельством, что в происхождении обострения ХОБЛ существенное место стало отводиться внутриклеточным возбудителям (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), которые резистентны кр-лактамным антибиотикам и, напротив, чрезвычайно чувствительны к макролидам. Столь же активны макролиды и в отно�?ении Streptococcus pneumoniae. Долгое время сдерживающим обстоятельством �?ирокому применению макролидов (эритромицин, олеандомицин) в лечении обострений ХОБЛ являлось замедление ими скорости метаболической элиминации теофиллина, что влекло за собой реальный риск передозировки последнего. С появлением других представителей класса макролидов, в частности спирамицина (ровамицина), это ограничение устраняется, поскольку ровамицин не взаимодействует с системой цитохрома Р-450 и не оказывает влияния на актуальную плазменную концентрацию теофиллина при их одновременном назначении, в том числе и больным ХОБЛ. Ровамицин в периоды обострения ХОБЛ назначается внутрь в дозе 3 млн ME 2 раза в сутки.
Продолжительность антибактериальной терапии ХОБЛ составляет не более 7—10 дней. Нецелесообразно применять антибиотики с профилактической целью.
Отмечено, что частота обострений ХОБЛ умень�?ается при вакцинации больного против гриппа и при использовании поликомпонентных вакцин, направленных против возбудителей, чаще всего вызывающих обострение заболевания (бронховаксон и рибомунил).
Противовирусные препараты — ремантадин (мидантан), могут быть полезными во время вспы�?ек гриппа в качестве адъюванта к вакцинации и для тех пациентов, которым прививки не проводились. Препарат принимают внутрь по 0,1 г дважды в день в течение 10—15 сут.
По данным отечественной литературы, при лечении хронического обструктивного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скромную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффективности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средства, улуч�?ающие функцию мукоцилиарного эскалатора, мобилизацию и удаление секрета. Особенно популярен N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ). Кроме муколитиче-ского действия, связанного с деполимеризацией межмолекулярных ди-сульфидных связей гликопротеинов мокроты, N-ацетилцистеин обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Препарат обычно назначается в дозе 600—1200 мг/сут в виде таблеток или поро�?ков или вводится при помощи небулайзера в дозе 300—400 мг 2 раза в сутки. Другими распространенными мукорегулирующими препаратами являются амброксол (ласальван) и бромгексин. Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, но наиболь�?им его достоинством является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повы�?ению образования сурфактанта. Амброксол можно назначать перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза — 30 мг 3 раза в сутки.
Кроме того, продолжают использовать йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, мукодин.
Существуют и другие эффективные методы мобилизации и удаления мокроты — ка�?левая техника («контролируемый ка�?ель») и такие методы физиотерапии, как постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж.
При обострении ХОБЛ показан гепарин (по 5 000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3-4 нед) с постепенной отменой препарата. Гепарин, кроме противоаллергического действия, оказывает муколитический эффект.
Противовоспалительное действие оказывают фитонциды, применяемые в форме аэрозоля: сок лука или чеснока, настой эвкалипта, пихты, конденсат брусничного листа.
При гнойных формах ХОБЛ и часто рецидивирующем течении болезни назначают иммунорегулирующие препараты (Т-активин, лева-мизол).
Пациентам стар�?е 18 лет, не курящим, с наличием обструктивного синдрома, при уровне а,-антитрипсина ниже 11 цмоль/л проводится заместительная терапия в виде внутривенного введения человеческого агантитрипсина в дозе 60 мг/кг массы тела пациента 1 раз в неделю.
При осложнении заболевания легочной и легочно-сердечной недостаточностью применяют постоянную оксигенотерапию, целью которой является поддержание РаО2 на уровне как минимум 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26. Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании РаСО2 и падении рН крови при отсутствии эффекта от вы�?еперечисленной терапии. При стабильной легочной гипертензии длительно применяют пролонгированные нитраты, антагонисты ионов кальция из группы нифеди-пина. При развитии правожелудочковой недостаточности целесообразно применение веро�?пирона повторными курсами в суточной дозе 150—200 мг. Сердечные гликозиды и салуретики назначают при наличии, помимо правожелудочковой, также и левожелудочковой сердечной недостаточности.
При стихании явлений обострения заболевания назначают физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индукто-термия, УВЧ и др.), массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику. Важное место в профилактике обострений заболевания принадлежит санаторно-курортному лечению на климатических курортах Крыма (Евпатория, Гурзуф, Алу�?та, Массандра), среднегорья (Кисловодск, Теберда) или в местных специализированных санаториях.

Отсутствие адекватного лечения приводит к прогрессированию ХОБЛ, которое проявляется нарастающей оды�?кой и неуклонным снижением функциональных показателей проходимости дыхательных путей.
При лечении ХОБЛ необходимо руководствоваться следующими принципами:
1. Устранение факторов, вызывающих развитие и прогрессирование заболевания.
2. В фазе обострения ХОБЛ терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улуч�?ение бронхиальной проходимости, восстановление нару�?енной общей и местной иммунологической реактивности.
3. Противорецидивная и поддерживающая терапия.

Для ХОБЛ характерны отсутствие острого начала заболевания и медленное ее прогрессирование. Прогрессирование ХОБЛ проявляется усилением ка�?ля и увеличением количества мокроты, которая периодически (или постоянно) может быть слизисто-гнойной или гнойной. Постепенно нарастает оды�?ка, иногда ее развитию способствует гиперреактивность бронхов.
От начала заболевания до развития тяжелых дыхательных нару�?ений проходит 25-30 лет. Симптомы болезни при типе А обычно появляются на 5—10 лет позже, чем при типе Б, и смерть этих больных наступает также на 5—10 лет позже, чем при типе Б. Причины смерти различны. Боль�?ая часть больных умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности, обусловленной бронхолегочным воспалительным процессом. �?з других причин смерти можно упомянуть хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, сопутствующие заболевания.
Для оценки прогноза заболевания важным являются не только данные об усугублении клинических проявлений, но и данные о нарастании бронхиальной обструкции. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ, — объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ! на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ, на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Термином «легочное сердце» обозначается патологическое состояние, которое характеризуется перегрузкой и гипертрофией и/или дила-таиией правых отделов сердца, вызванных гипертензией малого круга кровообращения вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нару�?ениями.
Основным патогенетическим фактором формирования легочного сердца является легочная гипертеизия. При заболеваниях, сопровождающихся гиповентилянией легочных альвеол — прежде всего при обструктивных хронических заболеваниях легких, снижается парциальное давление кислорода и повы�?ается парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе; наступающая альвеолярная гипоксия вызывает спазм легочных артериол и увеличение давления в малом круге (альвеоло-капиллярный рефлекс Эйлера—Лильестранда); гипоксия приводит также к увеличению числа эритроцитов и повы�?ению вязкости крови за счет полицитемии и полиглобулии.
Для хронического легочного сердца характерна прекапиллярная ги-пертензия в малом круге кровообращения.
Стадиями легочного сердца являются:
• легочная гипертензия;
• гипертрофия и/или дилатация правого желудочка;
• сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

Функция вне�?него дыхания при ХОБЛ характеризуется обструк-тивным типом вентиляционных нару�?ений, проявляющихся прогрессирующим снижением максимальной скорости выдоха из-за возрастающего сопротивления в дыхательных путях, и постепенным ухуд�?ением газообменной функции легких, что указывает на необратимый характер обструкции дыхательных путей.
При исследовании функции вне�?него дыхания обязательно определяют следующие объемные и скоростные показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ,), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25). �?зучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.
При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии.
• Величина ОФВ, ниже 80% от должного, соотно�?ение ОФВ,/ЖЕЛ менее 70% от должного достоверно указывают на наличие бронхиальной обструкции.
• Нормальные значения ОФВ, достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ.
• Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоу-метра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь в виду, что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть невыраженными, а при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.
• Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают диагноза ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелируют с тяжестью заболевания.
Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью:
• исключения группы больных со значительным приростом ОФВ, в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму;
• выяснения луч�?его значения ОФВ| как прогностического показателя.
Обструкция малых дыхательных путей проявляется изменением структуры об�?ей емкости легких (ОЕЛ), увеличением объема закрытия и остаточного объема легких (ООЛ) при нормальной спирограмме и нормальном трахеобронхиальном сопротивлении.
Основным критерием, определяющим хроническое ограничение возду�?ного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ, до уровня, составляющего менее 80% от должных величин.
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум три раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

При выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз со следующими патологическими процессами:
• пневмонией;
• пневмотораксом;
• недостаточностью левого желудочка/отеком легких;
• тромбоэмболией легочной артерии;
• раком легкого;
• обструкцией верхних дыхательных путей.

При обострении ХОБЛ могут наблюдаться следующие признаки:
1) появление гнойной мокроты;
2) увеличение количества мокроты;
3) увеличение оды�?ки;
4) усиление хрипов в легких;
5) появление тяжести в грудной клетке;
6) задержка жидкости.

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет. Первыми признаками, с которыми пациент обычно обращается к врачу, является ка�?ель и оды�?ка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Мокрота выделяется поначалу в неболь�?ом количестве (редко более 60 мл/сут). Эти симптомы более выражены по утрам.
Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40—50 годам жизни, является ка�?ель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Оды�?ка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления ка�?ля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с оды�?ки.
Хроническая бронхиальная обструкция характеризуется следую�?и-ми клиническими признаками:
1) оды�?кой — вначале при физической нагрузке, в последующем — и в покое;
2) усилением оды�?ки при воздействии пыли, холодного воздуха, раздражающих веществ и т. д.;
3) надсадным малопродуктивным ка�?лем с трудно отделяемой мокротой;
4) удлинением фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
5) сухими хрипами высокого тембра на выдохе;
6) симптомами эмфиземы легких.
В зависимости от преобладания признаков эмфиземы легких или хронического бронхита, выделяют следующие клинические типы: тип А (эмфизематозный), или «оды�?ечный», и тип Б (бронхитический), или «ка�?ляющий».
Эмфизематозную форму ХОБЛ связывают преимущественно с пан-ацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтелыциками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует оды�?ка в покое вследствие умень�?ения поверхности легких для диффузии газов. Такие больные обычно худые, ка�?ель у них чаще сухой или с неболь�?им количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т. к. достаточная оксиге-нация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается уже в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипер-тензия умеренно выражена, т. к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.
При бронхитической форме ХОБЛ наблюдается постоянная гиперсекреция, что вызывает увеличение сопротивления на вдохе и на выдохе, что способствует существенному нару�?ению вентиляции. В свою очередь резкое умень�?ение вентиляции приводит к значительному умень�?ению содержания О2 в альвеолах, последующему нару�?ению перфузионно-диффузионных соотно�?ений и �?унтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает ка�?ель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов, значительная гипоксемия, эритроцитоз, стойкая легочная гипертензия ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации.

При ХОБЛ стенка бронхов утолщается, окружается соединительной тканью, отмечается деформация бронхов, могут обнаруживаться брон-хоэктазы.
Микроскопически наблюдаются явления хронического воспаления (катарального или гнойного), кистозное перерождение желез, увеличение числа бокаловидных клеток, метаплазия покровного призматического эпителия в многослойный плоский. В ряде случаев в слизистой оболочке и в стенке бронха преобладает клеточная воспалительная инфильтрация.
При эмфиземе легкие вздуты, бледные, не спадаются, растяжение стенок ацинуса приводит к истончению эластических волокон, рас�?ирению альвеолярных ходов. Межальвеолярные поры рас�?иряются, капилляры запустевают — возникает альвеоло-капиллярный блок.
Обнаруживается гипертрофия и дилатация правого желудочка.

В патогенезе ХОБЛ важное значение имеет нару�?ение функционирования местной защитной системы легких. Эта система представлена неспецифическими и специфическими механизмами. Действие неспецифических механизмов защиты, в частности фагоцитоза, направлено против любого чужеродного агента, в то время как специфические механизмы реализуются через факторы местного иммунного ответа. Выделяют несколько звеньев местной защитной системы легких:
мукоцилиарный аппарат — реснитчатые клетки и реологические свойства слизи;
гуморальное звено — иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, комплемент, интерферон;
клеточное звено — альвеолярные макрофаги (AM), нейтрофилы и лимфоциты, а также бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ).
Ведущим звеном в развитии заболевания является нару�?ение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата, представляющего собой основной защитный механизм респираторного тракта. �?звестно, что эффективность очищения бронхов зависит от реологических свойств бронхиального секрета, координированной работы реснитчатого аппарата, сокращения гладкой мускулатуры стенок бронхов.
Длительное курение нару�?ает эскалаторную функцию мукоцилиар-ного аппарата. Гиперсекреция слизи (один из наиболее ранних признаков ХОБЛ) возникает под действием табачного дыма и разного рода поллютантов. При этом гиперсекреция сочетается с изменением реологических свойств бронхиального секрета, становящегося более вязким и плотным вследствие увеличения сиало-, сульфо- и фукомуцинов. Вязкая мокрота, табачный дым, поллютанты, вирусные и бактериальные токсины подавляют функцию ресничек и одновременно с этим приводят к нару�?ению функции реснитчатых клеток за счет реабсорб-ции избытка муцинов из просвета бронхов.
�?зменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и проти-вомикробной активностью — интерферона, лактоферрина и лизоцима. Наряду с этим умень�?ается содержание секреторного IgA. Все это ведет к нару�?ению мукоцилиарного транспорта, развитию мукоцилиар-ной недостаточности, скоплению в просвете бронхов слизи и последующему ее инфицированию микробной флорой.
Нару�?ения мукоцилиарного клиренса и наличие местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом — хоро�?ая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). При определенных условиях у этих больных происходит активация респираторной инфекции. Это может быть следствием реактивации аутофлоры или результатом суперинфекции пневмотропными микроорганизмами, к которым больные ХОБЛ высокочувствительны.
Параллельно с нару�?ением мукоцилиарного транспорта в бронхах, формируется так называемый «оксидативный стресс» (комбинация увеличенной активности оксидантов и умень�?енной активности анти-оксидантов), который способствует активации нейтрофилов при воспалении. Активированные нейтрофилы являются главным источником свободных радикалов кислорода (супероксид, перекись водорода, ги-похлорная кислота) в дыхательных путях; кроме того, они обладают повы�?енной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эласта-зы циркулирующей крови, в боль�?ом количестве концентрирующиеся в легких под влиянием пусковых факторов (табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов в терминальный отдел дыхательных путей). Наряду с нейтрофилами, в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты. Выделяющийся из клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку, боль�?ой комплекс противовоспалительных медиаторов скапливается в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются: интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы.
Патогенез развития эмфиземы легких при ХОБЛ
У больных ХОБЛ наблюдаются два патогенетических варианта эмфиземы легких — центриацинарная и панацинарная.
Строение ацинуса. Согласно Международной гистологической номенклатуре, совокупность разветвлений терминальной бронхиолы называют первичной легочной долькой, или ацинусом. Терминальная бронхиола делится на респираторные бронхиолы 1-го порядка, в которые открываются альвеолы на стороне, противоположной по отно�?ению к сопровождающей артсриоле, и которые занимают около одной трети площади стенки бронхиолы. В последующих респираторных бронхиолах 2-го и 3-го порядка альвеолы образуют соответственно около половины или двух третей стенки. В эпителии респираторных бронхиол прогрессивно убывает количество реснитчатых и увеличивается количество переснитчатых кубических клеток. Респираторные бронхиолы 3-го порядка разветвляются на альвеолярные ходы, которые в свою очередь могут ветвиться от 1 до 4 раз и заканчиваются альвеолярными ме�?ками.
При центриацинарной эмфиземе в процесс вовлекается преимущественно проксимальная часть ацинуса — респираторные бронхиолы 1-го и 2-го порядка и прилегающие к ним альвеолы. В результате обструкции мелких бронхов наблюдается перерастяжение альвеол на выдохе.
Хроническое воспаление, сопровождающееся скоплением нейтрофилов в терминальных отделах дыхательных путей, приводит к повы�?енному выделению протеаз, в частности эластазы, которая разру�?ает эластическую ткань легких, что способствует развитию эмфиземы.
У лиц с низкой антипротеазной активностью, в частности с дефицитом а,-антитрипсина, этот процесс происходит особенно интенсивно.
В патогенезе панацинарной эмфиземы основную роль играет генетический дефицит а|-антитрипсина. При недостаточности этого ингибитора эластазы — даже при отсутствии воспалительного процесса, наблюдается деградация эластической структуры легких, что приводит к развитию первичной эмфиземы легких. �?меются данные о том, что ген а,-антитрипсина является высокополиморфным, и ряд генетических его вариантов может быть связан с недостаточной протеолитической активностью.
У больных ХОБЛ перечисленные варианты развития эмфиземы легких могут сочетаться.
Бронхиальная обструкция у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов.
Обратимый компонент формируется в результате спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием выделения боль�?ого спектра противовоспалительных медиаторов (�?Л-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).
Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой, гиперплазией эпителия, гипертрофией гладкомы�?ечных клеток и перибронхиальным фиброзом.
�?з-за нару�?ения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важней�?ей причиной необратимой бронхиальной обструкции.
Перибронхиальный фиброз — следствие хронического воспаления; влияет на формирование необратимого компонента мень�?е, чем эмфизема.
Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранив�?ихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нару�?ения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отно�?ений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения С02.
Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу — вторичной полицитемии с соответствующим повы�?ением вязкости крови и нару�?ением микроциркуляции, которые усугубляют вентиля-ционно-перфузионные несоответствия.
Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нару�?ения.
Таким образом, из-за неравномерности вентиляции и нару�?ения вентиляционно-перфузионных отно�?ений развивается артериальная гипоксия. �?сходом ХОБЛ становится развитие прекапиллярной легочной гипертепзии, обусловленной вазоконстрикцией мелких легочных артериол и альвеолярных сосудов в результате альвеолярной гипоксии. Постепенно развивается гипертрофия правого желудочка сердца. Формируется синдром хронического легочного сердца; при декомпенсации он проявляется вначале преходящей, а затем стойкой правожелудочковой недостаточностью.